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  一、气管切开概述

  1、概念:气管切开术系切开颈段气管,放入金属或硅胶气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

  2、人体气管有何生理功能

  (1).呼吸功能

  (2).发音功能

  (3).保护下呼吸道的功能

  (4).屏气功能

  3、手术适应症

  (1)喉阻塞和颈部气管阻塞

  ***急性喉炎

  ***喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤

  ***邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难

  ***与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病

  ***喉、颈部外伤

  ***先天性疾病如喉蹼、神经疾病

  ***正气管阻塞疾患引起的气道阻塞

  (2)各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞

  ***颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力,出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹,呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞

  ***肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者

  ***心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等

  (3)预防性气管切开

  某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术,为了进行全麻,防止血液流入下呼吸道,保持术后呼吸道通畅,可施行气管切开

  4、术后护理中病室要求

  室内要求空气洁净,湿润,温暖

  温度保持在18℃~22℃,湿度60~80%?

  每日用空气消毒2次?

  每天开窗通风3次、每次30分钟?

  床档床栏和地面每天用含氯消毒剂擦拭拖地2次?

  限制探视及陪护、探视者穿隔离衣,戴口罩、帽子,对病人实行保护性隔离

  二、气管切开术后护理

  1.如何进行语言沟通交流

  关心体贴病人,给予精神安慰:患者经气管切开术后不能发音,可采用书面交谈或动作表示。

  预防病人因烦躁而自己将套管拔出,必要时设法约束固定双手。

  2、如何落实基础护理

  每日给病人口腔护理2次?

  做好生活护理?

  饮食:经鼻饲喂食的在24小时后先给病人鼻饲米汤、蛋羹等易消化的食物?

  术后7~14天切口愈合后,病人可试行经口进食。

  3、气管切开病人手术创面如何护理?

  在贴皮肤面以凡士林纱布覆盖、常规每日在严格无菌操作下更换敷料2次、注意观察切口有无感染、等征象及分泌物的颜色、切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色、一旦出现后及时取分泌物培养、以便指导临床用药。

  4、发生脱管原因及救治?

  脱管原因:套管大小不合?

  皮下气肿?

  护理人员操作不熟不慎?

  外套管系带过松

  现象:吸痰时吸引管不能深入外套管远端?

  原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫绀等危象?

  置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动?

  外套管明显向外移动系带过松

  救治:立即报告医生并协助处理?

  将病人采取仰卧位,立即用止血钳或手插入气管切开口试行放入气套管?

  呼叫医生,协助抢救

  5、气管切开常见并发症的观察与护理

  (1)出血?

  (2)皮下气肿 最常见

  a.轻度皮下气肿24小时内停止发展,3~5天可自动吸收消退

  严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。

  b.护土发现病人出现皮下气肿,立即报告医生,协助病人做胸部透视。

  C.注意随时防止因皮下气肿而发生脱管,当皮下气肿逐渐吸收时,及时调整好管系带,防止因脱管发生窒息。

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  (3)纵隔气肿和气胸?

  纵隔气肿、气胸是最严重的并发症,如果观察处理不及时准确,可在短时间断送病人的生命。在临床护理观察中,如术后病人出现呼吸困难进行性加重,经检查气导管通畅,分泌物少易抽吸,病人又无脑水肿时,应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能,及时报告医生,协助病人立即做胸透和摄胸片,尽早明确诊断,同时急请内科、胸外科会诊,争分夺秒抢救病人。

  (4)伤口感染

  遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入,预防和控制感染。?

  每日晨更换气导管外的剪口纱布,换时严格无菌操作,并仔细观察伤口情况。?

  保持气管切开护理包的清洁干燥,无菌状态。?

  保持吸引无菌操作,及时更换吸引管,吸引用的无菌水定期更换,一般8小时更换一次。

  6、护理过程中发生内套管堵塞如何进行观察与护理

  内套管堵塞 护理是关键环节

  (1)注意观察病人呼吸情况,经常倾听病人的呼吸音,发现异常及时处理。

  (2)术后一周内由于套管刺激,伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多,护士在术后一周内要经常巡视病房,发现痰液及时抽吸,保持气管导管通畅。

  (3)术后禁用吗啡,可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。

  (4)每日取出清洁内套管煮沸消毒1~2次。分泌物粘稠时,可从内套管内滴入生理盐水或

  0.05%的a-糜蛋白酶溶液,也可蒸气吸入,每日2次。

  7、气管切开病人拔管的指征是什么?

  病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力

  能自行排痰?

  解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验。?

  堵管:一般第一天塞住1/3,第二天塞住1/2,第三天全堵塞,如堵24-48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。?

  拔管后的瘘口用75%酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合,愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生

  三、气管切开吸痰及排痰

  (1)如何把握吸痰时间

  肺部有痰鸣音?

  血氧饱和度下降?

  病人面色紫绀

  (2)吸痰应掌握哪些无菌原则

  吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻腔的分泌物?

  不需重复吸引、减少因人为操作污染造成的感染机会?

  应注意手卫生、吸痰管一次一更换

  (3)吸痰的方式有几种?各有何优缺点?

  开放式吸痰、密闭式吸痰两种

  开放式吸痰:可增加感染的机会,病人容易缺氧

  密闭式吸痰:在呼吸机工作状态下进行气管内吸痰、较好的维持了机械通气功能、保持吸痰时的通气量和吸入氧浓度使吸痰前后肺內压相对稳定。

  (4)气管切开的吸痰方法

  吸痰前准备无菌治疗盘一个、内装2个治疗碗、治疗碗里盛装无菌生理盐水、标明口鼻用、气管用、每班予更换。

  湿润吸痰管、反折吸痰管、插管至10~15cm到咽喉部、打开吸痰管左右旋转向上提管、吸尽痰液、随时冲洗吸痰管、每次<15秒、间隔3~5分钟、以免造成缺氧。吸痰的吸引负压为6.7kpa,成人吸痰时压力应<33.3kpa。

  人工气道插管深度为气管切开套管的长度再延长1cm~2cm、有附件时另加附件的长度或从胸骨角上2cm~3cm。

  (5)吸痰时怎样选择吸痰管?

  要了解记录气管套管的型号、以便选择相应的吸痰管。目前公认的做法是选吸痰管外径不超过气管切开导管内径的1/2,选择硅胶吸痰管、因为橡胶管损伤气管粘膜率高、硅胶吸痰管损伤气管粘膜率小。

  ***吸痰管太粗或太细会有哪些影响? 吸痰管太粗会造成呼吸道不通畅或形成无效腔、严重时会引起支气管痉挛、呼吸困难、甚至伴有血液动力学的改变。过细则影响吸痰的效果。

  (6)吸痰前后如何避免低氧血症的发生?

  吸痰前吸入5L/ min氧2 min、吸痰后给予纯氧吸入5 min再将氧流量恢复到吸痰前水平、才能提高组织氧浓度的目的、每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。

  (7)吸痰时如何观察病情??

  监测生命体征?

  密切观察患者的面色、呼吸、心率、血压?

  观察血氧饱和度的监护为气管切开术后的病人提供了可靠的数字依据。

  (8)、如何协助病人排痰??

  手法:将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀有节奏的叩击。?

  顺序:从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第9肋间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部,震动气道、注意避开乳房及心前区?

  频率:每一肺叶叩击1~3min、每分钟120~180次、?

  力度:叩击力量适中、以病人不感到疼痛为宜?

  观察:注意密切观察病人反应。

  四、气道湿化

  气管切开的病人失去气道湿化功能,容易产生气道堵塞、肺不张、继发感染等并发症。常采取以下湿化方法:

  (1)间歇湿化:每次吸痰后缓慢滴入气道2~5毫升湿化液,24小时总量约200毫升。

  (2)持续湿化:输液器以每分钟4~6滴将湿化液缓慢滴入气道,或使用微量泵湿化气道,24小时总量约200毫升。

  (3)雾化吸入:

  0.9%氯化钠20ml,加庆大霉素8万单位、糜蛋白酶4000单位,地塞米松5mg雾化吸入,每次15~30分钟,每天2~4次,可遵医嘱。

  ***气道湿化液的温度保持在32℃~35℃;高过40℃;使水蒸气饱和、纤毛活动消失、,有喉痉挛、发热、出汗等症状,温度低于30℃、纤毛运动也会受到抑制。?

  ***湿化液采用0.45%的盐水+化痰药进行气道湿化,常用药液:糜蛋白酶、沐舒坦、溴已新。

  五、气管套管护理

  气管套管每天取出清洁消毒4~6次,取出内套管,先煮沸五分钟,用清水彻底清洗,,然后煮沸消毒15-30分钟,等冷却后再放回。

  经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹,每次更换开品纱用0.5%碘伏消毒。气管套管的纱布应保持清洁干燥,脏则更换。

  六、带管出院(长期带管)病人如何作好健康宣教?

  (1)切不可取出外套管、防止发生窒息、

  (2)经常检查系带是否固定牢固、以防外套管脱出发生意外、系带松紧以能容纳一个手指为宜。

  (3)不淋浴、不游泳、防止水溢如气管内、

  (4)教会病人及家属内套管的清洗消毒、更换敷料的方法、保持伤口清洁干燥。

  (5)尽量不去人多的公共场所、以防呼吸道感染。

  (6)气管套管口用纱布覆盖、防止异物落入。

  (7)定期来医院复查、根据病情恢复情况决定拔管时间。