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  一、中风概述

  1、中风的概念

  中风,又称“脑卒中”,是指脑血管病变(闭塞、破裂、畸形)造成脑血流循环异常而引起局灶性脑功能障碍的临床综合征。广义的脑血管病应包括急性或慢性,临床上常常讲的“中风”、“脑卒中”是指急性的。

  中风是一个中医学的概念。包括了西医所讲的“脑梗死(塞)”、“脑出血”、“蛛网膜下腔出血”等疾病。西医有了CT、核磁共振等先进的科技手段,对脑血管 病的诊断更精细、更科学。实际上,脑梗死(缺血性中风)和脑出血(出血性中风)的治疗方式是有一定区别的,治疗方案由专业的医生来定,我们从中风的护理方 面配合好医生。

  2、中风的分类

  中风,根据其病理机制,可分为出血性中风、缺血性中风和混合型中风。

  (1)、出血性中风:包括脑实质出血(俗称脑溢血,西医称脑出血)和蛛网膜下腔出血。

  (2)、缺血性中风:西医所说的“脑梗死”,旧称“脑梗塞”,分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性缺血性神经障碍。

  (3)、混合型中风:指发病时同时又出血和梗死,可以是出血后梗死或梗死后出血。

  (4)、其他:少见的脑血管病,如已发生在儿童的烟雾病、产后高凝状态引发的脑静脉及静脉窦血栓形成等。

  3、中风的病因和危险因素

  (1)、中风的病因

  动脉的损害,凡是引起脑动脉病变的因素,都可成为中风病因:

  ***动脉粥样硬化:动脉硬化性血栓栓塞。

  ***颅内小血管病变:动脉瘤、动静脉畸形。

  ***全身动脉炎性病变影响脑动脉:多发生大动脉炎、闭塞性血栓性脉管炎、结节性动脉炎、巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮等。

  ***感染性动脉炎:钩端螺旋体性、梅毒螺旋体性、真菌性或化脓性脑炎。

  ***动脉夹层病变:外伤性夹层动脉瘤、马凡综合征、假黄色瘤夹层组织病等。

  ***先天性脑血管病变:烟雾病、先天性动静脉畸形、先天性动脉瘤。

  ***糖尿病性动脉损害。

  ***外伤性脑血管病变。

  ***淀粉样变性:是老年人的退行性改变,常见于高龄脑出血的病人。

  ***血液流变学异常:血液粘度升高、血液浓缩。

  ***血流动力学异常:低血压、放射病。

  ***血液成分异常:各种栓子(房颤时附壁血栓脱落、减压病、长骨骨折脂肪栓子、气栓子),红细胞异常(红细胞增多症),血小板异常(血小板积聚度升高、血小板增多症),白细胞异常(白血病),凝血因子异常(弥散性血管内凝血、高凝状态)。

  ***一些继发因素:癌栓、肿瘤坏死或侵袭动脉出血等。

  (2)、中风的危险因素

  常见的中风危险因素有:高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟、经常处于坐位的生活方式、口服避孕药、短暂性脑缺血发作、父母中风史、偏头痛。

  (3)、中风的诱发因素

  临床上中风的诱发因素很多,例如:

  ***情绪不佳:发怒、情绪激动、过度焦虑、过度悲伤、恐惧、惊吓等,特别是突然发生的。

  ***气温骤变。

  ***饮食不节:暴饮暴食、酗酒。

  ***突然用力过猛:屏气用力、用力大便等。

  ***服药不当:如降压药服用不当,导致血压不降或降得过低。

  ***妊娠等。

  因此,应采取有效的措施,尽量避免或消除这些诱因,有利于预防中风。

  (4)、中风的相关因素

  ◆吸烟:吸烟是中风的危险因素,这是已或肯定的结论。吸烟越多,吸烟年龄越早,发生中风的可能性越大。吸烟能导致脑血管痉挛、血液波动,还影响动脉硬化的形成和血小板聚集,可以导致血液粘滞度升高,血流缓慢,这些都是引起中风的病理、生理因素。

  ◆酗酒:酗酒的人发生中风的可能性是一般人的2倍。饮酒后,心率增加,血压升高,如果导致脑血管破裂就会出现“出血性中风”。因此,酗酒是引起中风的重要危险因素。

  ◆疲劳、精神紧张与中风的关系:过度疲劳、精神紧张是中风的诱因。比如长期工作到深夜、长期睡眠不足,旅途劳顿等导致大脑疲劳时,氧气和营养的消耗增加, 要求相应增加脑补血流量。如果因为种种原因,脑循环异常时,容易促发中风,尤其对高血压、糖尿病、冠心病病人。所以,老年人要调节情绪,避免巨大的情绪变 动和大喜大悲;无论工作或学习,都要张弛有度、劳逸结合,不要过度疲劳。

  ◆心脏疾病与中风的关系:多种心脏疾病能引起中风。风湿性心脏病、亚急性心内膜炎等疾病,都可能是栓子来源而诱发脑栓塞。有冠心病的病人,因为有共同的病 理、生理基础,或是因为心功能下降,引起大脑供血不足,从而发生脑中风的可能性比一般人要高出5倍。所以,要认真对待各种心脏病,积极进行治疗。

  ◆肥胖与中风的关系:单纯性肥胖的人,尤其是腹部肥胖者,易患高血压、糖尿病、动脉粥样硬化,所以也易发生中风。体重超重是中风的危险因素。

  ◆中风是否遗传:中风本身没有遗传性,家族中发病的现象其实是危险因素的遗传性所决定的,如高血压病、糖尿病都有一定的遗传性。有研究表明,一般父母一方有中风病史,其子女患中风的概率是正常人的4倍。

  ◆青年人是否会中风:青年人中风发病率远远低于老年人,40岁以下发病只占1%~2%,其病因、发病机制与老年人不同。缺血性中风多以脑栓塞为主,栓子来 源多为心源性;自身免疫疾病病人影响颅内动脉,可引起脑梗死,如系统性红斑狼疮、结节性动脉炎等;寄生虫如钩端螺旋体或梅毒感染,可引起动脉炎而致脑梗 死;出血性中风则以先天性动脉瘤或动静脉畸形等血管异常为多。所以,青年人中风应常规作脑血管造影以发现先天性动脉瘤或动静脉畸形等病因。

  ◆低血压是否会中风:很多人认为高血压者易患中风,认为自己血压不高就可以高枕无忧了。其实,中风发生的机制复杂,不仅仅高血压引起中风,其他如血小板集 聚度高、颈动脉硬化等也直接与中风有关。血压过低可以引起脑灌注压低,也会造成脑缺血。降压不恰当,全脑的灌注压下降,在老年人原有血管异常的基础上,临 床上会引起“分水岭脑梗死”。所以,中风急性期病人血压不宜降得过低。

  ◆中风是否会复发:答案是肯定的,所以我们要求病人定期看医生,检测了解病人病理、生理的状态,尤其是危险因素的控制,作为调整药物治疗的依据。在临床上中风再发3~4次的病人并不少见,尤其在未控制危险因素的病人。

  ◆中风病人是否需要终身服药:目前中风缺乏特效的治疗,其危险因素和病因也极为复杂,治疗的重点在预防,因此,大部分病人需要通过药物防止复发。有高血 压、高血糖、高血脂的病人要用药控制好血压、血糖、血脂,阿司匹林是能减少各类中风的预防用药。具体如何用药,请常看医生,谨遵医嘱。

  4、中风的发病信号

  在上述的病因和危险因素以及病人的病理、生理状态作用下,病人一旦发生脑血管的破裂或脑血管栓塞,就会产生相应的大脑功能障碍,出血相应的临床症状。在发病初期,常常有些信号,病人或家属如果能够把握住这些信号,就能做到及时就医,争取治疗时机,抢救病人。

  (1)、应引起重视的信号

  ◆头痛:无论是出血性,或缺血性中风,头痛都是一个重要的症状。头痛的发生可能与以下 的因素有关:

  颅内压升高:多见于脑出血、大面积脑梗死病人,多伴有呕吐、意识障碍。

  脑膜刺激症状:多见于蛛网膜下腔出血的病人,同时伴有颈项强直、克氏征、布氏征阳性, 头痛非常剧烈,病人自诉认为是“刀劈开”、“裂开”样剧痛,常常有意识模糊。

  血管扩张或痉挛:25%的缺血性中风是由急性血管扩张引起的,其特点是头痛不甚剧烈,而有其他的局灶性症状。

  ◆突发的肢体无力:多见于缺血性中风的病人,临床上典型的病例是:老年人,早上起床上厕所突然跌倒,后来家属发现半边身体不能动,在医学上成为偏瘫。根据 阻塞的血管不同,偏瘫的部位也相应不同,但是最常见的是一侧的上、下肢体和面部的瘫痪(中枢性面瘫)。脑血栓形成的病人多有数小时的发展过程,肢体无力逐 渐加重,开始时病人常常会忽略,等表现严重才就医,则往往延误了有效治疗的时间。

  ◆口角歪斜:一般只见于面下部,而不影响闭眼和抬额等上半部面肌功能,我们称之为中枢性面瘫。罕见累及一侧的全部面肌(所谓周围性面瘫),但是多伴有眼球会聚功能障碍,同侧面部感觉障碍和对侧偏侧肢体瘫痪,见于脑干梗死的病人。

  ◆眩晕:眩晕不同于平时说的头昏、头晕,而是一定要有周围物体旋转或自身在旋转的感觉。多见于椎基底系统动脉栓塞或小脑出血,但是小脑出血多伴有剧烈呕吐和头痛。

  ◆突发的言语不清和吞咽呛咳:脑干(延髓)梗死的常见表现为,病人突然“大舌头”,言语不清,喝水或吞咽困难,有呛咳,有时会伴有不由自主的大哭或大笑(医学上称之为强哭强笑,是双侧皮质脑干束损伤的重要体征)。

  ◆突发性眼球转动障碍:一眼或双眼眼球看一侧不能看到边,称眼球共轭异常,是脑干受损害的表现。

  ◆突发视野缺损:眼球转动后看不见左边或右边的事物,多见于枕叶梗死。对侧同向偏盲多见于基底核区梗死,在临床上常常与偏瘫、偏身感觉障碍伴发,合称为“三偏征”,可作为诊断基底核节区梗死的重要依据。

  ◆偏侧肢体或面部的感觉异常:感觉异常,可以是感觉减退,也可以是感觉过敏或感觉过度,或麻木感。在临床上的中风病人,最多见的是偏侧的麻木感和感觉减退。感觉过敏的病人少见。

  ◆抽搐:癫痫发作并不是中风的常见症状,但是临床上,脑栓塞以癫痫发作为表现的病例也常常可见。

  (2)、几种危及的情况

  发病时出现以下情况,是病人病人危重的表现,应该立即送到医院抢救,病人的愈后可能不佳。

  ◆◆◆发病后立即陷入深昏迷,多是脑出血面积大,或是大面积脑梗死引起,一般死亡率较高。而如果伴有双侧瞳孔大小不同,则提示可能发生脑疝,病人愈后极差。

  ◆◆◆发病后,高热,瞳孔缩小为针尖样、四肢强直,这是脑桥出血的体征。脑桥出血愈后也较差。

  ◆◆◆心跳、呼吸消失,应立即做人工呼吸,行心脏起搏。

  ◆◆◆上消化道大出血,出现呕血、便血等,愈后差。

  5、中风的起病特点

  中风一般起病急骤。神经功能缺失可能在发病当时就达高峰(多见于脑栓塞);亦可在几秒或几小时(偶尔几天)内进展(多见于进展性动脉血栓形成或复发性栓塞,或出血性中风)。

  (1)缺血性中风的起病特点:一般起病在安静状态,少有剧烈活动或情绪激动病史,病情以局灶性症状为多见,但是,大面积脑梗死以全脑症状为多见,病情可以立即达到高峰(脑栓塞),也可以表现为进展性。

  (2)脑出血的起病特点:病人一般有血压波动的行为,如用力、情绪激动、发脾气等,病情以全脑症状为主。蛛网膜下腔出血的头痛呈特征性的“刀劈样”剧痛,多伴有呕吐等颅内压升高症状。

  6、中风的就医指南

  (1).就医的时机

  一旦病人出现上述症状时,就要不失时机地及早到正规医院进行抢救治疗。在此,我们强调一个就医时机,正常脑组织在缺血3个小时后就可能出现不可逆变化, “缺血半暗区”形成;6小时后则所有缺血脑细胞出现坏死。如果脑梗死的病人在3~6小时内施以溶解血栓治疗,就可能在脑细胞没有出现完全梗死之前,恢复氧 供和血供,从而恢复全部或部分功能。这是目前唯一行之有效的药物治疗方案。所有当怀疑为中风的病人,在发病后应该尽快到具备条件的医院就诊,争取良好治疗 时机。

  (2).医院的选择

  因为中风是严重疾病,而且诊断上需要计算机断层扫描(CT)或核磁共振显像(MRI)检查等设备,所以急性期中风要选择离家最近的、有条件的医院就诊。经过治疗稳定后,恢复期或后遗症期可以选择社区医院或康复医院继续行恢复治疗、康复治疗。

  (3).复诊随访医院

  如前所述,中风是终身性疾病,大部分病人需要终身服药,因此也必须终身随访。能够在中风专病门诊长期随访时最理想的。严重中风患者后遗症症状较重的,比如 完全瘫痪在床,鼻饲,导尿,甚至做了气管切开,很容易发生肺部感染等并发症,需要随时联系家庭医生上门治疗或者按需要到医院住院治疗,这个时期如果大医院 床位紧张,可以就近选择社区医院治疗。

  二、中风的常见症状及特点

  中风的症状多种多样、变化多端,呈急性脑功能障碍的表现。一般分为以下几个类型的症状。

  (1)全脑症状:大脑广泛(弥漫性)损伤的症状,如昏迷、意识障碍、头痛。

  (2)局灶症状:是指大脑某个局部损害时,引起相应部位的症状,分为缺损性或刺激性病变,前者如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语;后者如癫痫发作等。缺血性中风的重要特点是所有的局灶性症状都可以有。

  (3)脑膜刺激症状:颈项强直、布氏征阳性、克氏征阳性。

  1.全脑症状的特点

  (1)全脑症状:多发生于脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血,而较少出现在小血管闭塞的缺血性中风。

  (2)意识障碍:可分为嗜睡、昏睡、昏迷等不同层次,病人一发病就陷入昏迷,多见于大面积脑梗死、大量脑出血和蛛网膜下腔出血,病情一般危重,要及时抢救,而且愈后较差。部分特殊部位的梗死还会出现如醒状昏迷、闭锁综合征等。

  (3)头痛的特点:见前述“疾病信号”节,但是,头痛是神经科最常见的症状,更多的头痛病因是血管性头痛或紧张性头痛,而不是中风头痛。所以有了头痛不等于就是中风,不必过于紧张。

  (4)头痛伴有脑膜刺激症状:要引起足够重视。必要时要行腰椎穿刺检查脑脊液,明确有没有蛛网膜下腔出血。

  2.局灶性症状的特点

  局灶性症状和体征多与某根血管供应的大脑区域相关。在缺血性中风时,脑血管的闭塞使大脑相应部位的脑血流中断,影响到相关的神经功能,产生了或多或少有一 定模式的神经功能缺失。脑出血定位没有那么准确,因为常常伴发颅内压升高、脑水肿、脑组织或脑室受压,或破入脑室及蛛网膜下腔造成周围部位功能障碍。

  考虑血管分布,我们一般将中风的局灶症状分为前循环(颈内动脉)障碍和后循环(锥基底动脉)障碍两个类型。前循环中风通常表现为偏侧功能障碍,如语言功能 的丧失(失语、失写),也可导致偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺失等;后循环中风导致脑干功能失调,如昏迷、跌倒(无意识丧失)、眩晕、恶心、呕吐、脑神经麻 痹、共济失调、交叉性感觉障碍(累及面部和对侧肢体)。其中偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损也可发生,但不特异于后循环障碍。癫痫发作也是重要的局灶性症 状。

  三、中风康复期治疗

  经过2~3周的治疗,病人进入康复期,这时就要根据病人情况,离开急性期病房,在康复病房或家里锻炼。这个时期的治疗主要有两方面:a.康复锻炼和日常自 理能力训练;b.药物治疗:目的在于纠正体内中风病因或危险因素,防止复发。目前尚没有改善肢体偏瘫、失语后遗症的药物。

  (1)康复锻炼和日常自理能力训练。

  (2)药物治疗:根据医生的知道,定期进行病人的病理、生理指标的检测,如血小板聚集度、血粘度等,和针对某些药物副作用的检查,如肝、肾功能。根据病理生理状况调整用药,使病人处于良好状态。

  (3)中风康复期的心理治疗:家人要关心爱护中风病人,不能有嫌弃等情绪,要为病人创造良好生活环境,防止滑倒。中风病人有不同程度焦虑、抑郁等,必要时可使用抗焦虑抑郁药物,或求助心理医生。

  (4)家属或护理员要鼓励病人进行经常的康复训练,要督促病人长期服药,对病人的进步表示鼓励。督促病人,至少一个月到医院随访1次。

  四、中风病人的康复护理

  病人中风后,病人家属、护理员根据病人的病情,在医生的指导下,对病人进行生理、心理上的护理,以利于病人防止中风的复发和并发症的发生,并且为了病人肢体功能康复训练和日常生活自理能力训练创造必要的、有利的条件。

  1.中风病人的心理护理

  掌握好中风病人的心理特点,也是和病人进行沟通的关键。要了解病人的心理问题,及时解决病人的心理障碍,对提高病人的生活质量,有很大的作用。

  中风病人都是中、老年人,有中老年人共同的心理特征。中风后,个性可能发生改变。中风病人的一般心理发展过程:在中风刚刚发生,意识开始恢复的时候会不敢 相信这个残酷的现实——“我真的中风了?”;“我要开始瘫痪的生活?”;“我今后生活不能自理了?”在进行了一段时间的治疗后,开始接受自己是中风病人的 现实。这时可能有两极分化的心理状态:有的病人开始积极求医,希望医生能够提供一些“特效治疗”,尽快治愈自己的病;有的病人自暴自弃,情绪暴躁,不配合 医生的治疗和家属的被动康复训练。而失语和偏瘫的状态却可能加剧病人的烦躁情绪。当病人从医生那里知道中风不可能有特效的治疗后,可能情绪会极度低落,这 时就需要家属的安慰,防止抑郁情绪的发生。病人进入康复期后,一般对自己的疾病和身体状况已经有所了解,病人会变得非常敏感,非常注意家属的情绪和态度的 变化,会对自己训练的进步大喜,也会为训练的退步而大悲。

  (1)中风病人的抑郁问题:病人知道,中风是有后遗症的疾病,可能会造成终身的残废,病人可能会产生抑郁情绪;病人因为生活无法自理,可能也会形成“对家 属的歉疚感”,“大小便都不能自理,自己成为了废人”,“拖累了大家”等抑郁的情绪。在中风康复训练效果不明显时,也会产生对康复训练失去热情等情况。

  (2)中风病人的焦虑问题:对自己将来的生活安排,对子女能不能孝顺,对疾病会不会好转等问题的考虑,会造成病人的焦虑情绪。

  (3)强迫症状:病人会因为害怕自己再次中风而发生癔病症状,轻微身体不适,会引起病人的惊惧,甚至在心理暗示的作用下,发生“中风的症状”,导致癔症的发生。有的病人会千方百计寻找“灵丹妙药”、“偏方秘方”等。

  (4)依赖性:中风病人不同程度地对家属有依赖性,特别是对他特别信任的人。有的时候,只听某些家庭成员的话。要充分利用这种依赖性督促病人按时服药,进行康复训练,配合检查和护理工作。

  (5)心理退化:中风病人出现不同程度的“心理退化”,有的时候性格十分暴躁、固执,有时又非常软弱、沮丧,会因为很小的事情狂喜或狂悲,因此,要避免给中风病人以情绪刺激。

  2.中风病人的基础护理

  (1)中风病人吞咽困难的护理:主要是防止饮食、饮水的呛咳,造成病人窒息或吸入性肺炎。

  尽量避免平卧位饮水、进食,坐位进食、饮水最为重要。病人可以先使用吸管食用流质,慢慢地吸,逐步训练咽部协调动作。

  吞咽无法正常进行的病人目前只能长期使用鼻饲管,要用胶布固定保护好管子,防止鼻饲管进入支气管引起病人呛咳或窒息。普通鼻饲管每周一换;硅胶管4周一 换。灌具可使用50毫升或200毫升注射器,鼻饲物温度应和体温相近;喂食宜效仿正常饮食,也是定时定量,每天4~6次,每次200~300毫升灌入。遇 到病人发热、天气炎热、流汗时,可酌情每天增加饮水500~1000毫升。鼻饲食物品种可变换,应掌握好营养平衡,并且易于病人消化。

  进食呛咳:要让病人侧卧,拍背以帮助病人把呛入物咳出。用左手扶住病人的肩,帮助病人保持侧卧位,右手从病人的胸腔底部(最下的肋骨处)开始,用空手拳头,从病人背部胸廓两侧斜向上拍,用力不宜太小。

  (2)中风的褥疮护理:褥疮是中风病人的常见的并发症,产生褥疮的关键是病人局部长期受压,血液循环差,因此,要预防褥疮就要做到“多动”,避免一个部位 长期受压,通俗地说,就是要勤翻身,勤擦洗,勤按摩,勤更衣,勤整理,勤检查,勤交换(七勤);使用轮椅者可加用新型充气的坐垫;床单应保持干燥清洁;每 周至少擦身或洗澡1次。要求每2~3小时翻身1次,翻身时应扶住病人身体,轻轻地翻,而不可拖拉床褥以免损伤皮肤,也不可动作粗暴造成病人关节脱位。对于 易患褥疮部位,如骶尾部、髂后上棘等部位要用气垫、海绵垫以减轻压力。如果经济条件许可,推荐使用气垫床、水床。

  (3)中风病人的饮食护理:中风病人的饮食原则是,既要保证病人的合理必需的营养,又要有利于中风危险因素和病因的控制,以利于病人中风的康复和防止再次中风。

  中风的急性期:这时的饮食应该由医生控制,有的病人要禁食,有的病人只能给予流质或半流质。糖尿病病人要控制热量,高血压病人应吃低盐饮食。

  中风的康复期:这时的饮食主要由家人控制。除了糖尿病、高血压、高血脂和其他疾病的病人需要一定的饮食控制外,原则上中风病人没有特殊的忌口。一般病人的 饮食可以和家属一样,家属可以根据病人的口味,安排病人的饮食。病人处于康复期康复训练也需要一定的营养保证。所以在饮食安排上,要保证一定的优质蛋白质 的摄取,如瘦肉、牛肉、鱼类。豆类制品尽管蛋白质含量高,但是必需氨基酸的含量不如肉类,所以不能完全代替肉类的作用。口味宜偏清淡。要重视新鲜水果和蔬 菜的摄入,这些碱性食物除了补充身体需要的维生素外,还可以提供大量的食物纤维,防止病人便秘。

  目前发现,一些食物对中风的危险因素有一定的作用,如芹菜有降低血小板聚集度的作用,韭菜能够降血脂,黄鳝有降血糖的作用,这些食物可以适当地多吃些。要强调的是,这些食物不可能有代替药物的作用,还是要坚持正规的药物治疗。

  (4)中风病人大小便失禁的护理:有的病人中风后,出现小便失禁,无法控制;有的病人是因为排便、排尿中枢受损引起的;有的病人是因为心理因素引起的。对 于大小便失禁的病人,可以采用一次性尿布或开放式护理。无论何种方法,都要及时清洁肛门和尿道口,防止粪便、尿液对皮肤的刺激诱发感染。及时更换被弄脏的 床单和内衣。

  要注意收集病人尿意和便意的信息,一开始,要训练病人一有尿意或便意,就要清晰地向看护者提出,在不排便时,可以训练腹部屏气和提肛的动作。看护者可以创造一些口令,像训练小孩排便那样训练病人。

  要耐心地安慰鼓励病人,不可露出厌恶和不屑的表情,以取得病人的配合。中风病人留置导尿管的处理:一些病人由于尿潴留,不得不长期使用留置导尿管。护理员 要经常为病人清洗尿道口,在病人活动时,要注意帮助病人固定导尿管。不同类型的导尿管在体内留置时间是不同的,可以请教医生,定期到医院更换导尿管。在有 条件的护理中心可以定期(每日或隔日一次)做膀胱冲洗,有尿道感染征象时口服或静脉应用抗感染药物。

  3.中风病人的康复护理

  中 风后的康复训练应该包括肢体功能训练和日常生活自理能力训练两大部分内容。前者是通过主动或被动的手段,使病人患侧的肢体尽可能恢复正常功能,增加肌力, 降低肌肉张力,使病人的关节灵活,防止废用性萎缩和关节挛缩等进一步病理改变。后者则是要充分利用健侧肢体的残余功能,通过学习和训练,掌握在偏瘫情况下 的个人自理生活的动作和技巧,而减轻家属负担,提高病人的生活质量,达到“残而不废,生活自理”的目标。

  (1)康复锻炼的功效和原则

  ◆康复锻炼的功效:国内外的许多研究提示,中风康复训练的确能够使病人患侧肢体功能改善,自理生活能力的提高,这不能归功于自然恢复。在中风的专科康复病 房,病人的出院率比普通病房的对照组显著升高,中风后严重并发症发生率显著降低,康复病房的中风病人的愈后比普通病房的病人好。这些研究结果说明,中风后 适当、科学的康复训练是增强病人患侧肢体功能和提高病人自理生活能力唯一有效的途径,这已经被国内外广大神经科学者所接受。

  ◆康复锻炼的原则:

  早期性:如前所述,中风肢体功能康复训练应在中风急性期生命体征一稳定就立即开始,先是由医生或看护者对病人施以运动,使病人患肢被动运动,然后鼓励和发展病人的主动运动。而一旦建立起基本的肢体功能,就要进行生活自理的动作训练了。

  全面性:中风病人患侧肢体各个关节、各个肌肉群都要运动到,特别要加强和日常生活密切相关的肌肉、关节的活动;加强日常生活的动作,如穿衣服、上厕所等动作的练习;语言康复要像儿童牙牙学语一样,或从识字卡片开始等。

  适量性:应该教育病人,康复活动是一个长期的循序渐进的学习过程,不可能起到立竿见影的效果,千万不能急于求成,急功近利,要在病人的病情和体力能够接受的范围内进行充分积极的训练。

  综合治疗:祖国医学的针灸、推拿等治疗方法,对改善局部血液循环,防止关节肌肉的退行性改变有帮助;在医生指导下,适当使用肌肉松弛剂。要为病人创造良好康复环境,防止跌倒。可以因地制宜地制作或购买适当的康复器械,作为中风康复的重要辅助措施。

  要重视病人心理治疗:中风后,病人都存在不同程度的抑郁和焦虑状态,病人可因为自己的肢体活动受限,生活自理能力下降,想要别人的照顾而心存不安,甚至诱 发抑郁症而消极厌世;也可以担心中风复发而产生癔病症状。家属和护理员要及时发现病人的心理问题,给病人以安慰和温暖,让病人重新建立生活的希望,从而更 加积极地投入到康复训练中去。严重的抑郁症状会导致病人的自杀行为,应该及时到医院的精神科进行治疗。

  (2)开始肢体功能康复锻炼的时机选择:目前,大多数神经科学者同意中风发生后,肢体功能康复训练应在急性期生命体征一稳定就立即开始,国家“十五”公关 项目中风康复研究表明,中风病人病情稳定48小时后即可开始康复训练,然而是否强化运动量训练比普通运动量训练效果好,目前尚存有争议。一般认为,中风病 人在发病后3~6个月中,功能改善最大,肢体功能康复训练的疗效最佳,自理生活能力训练也要在这半年内加强。但是不等于说中风康复训练只有在中风的前半年 才有效。我们认为,即使病人中风时间已经很长,中风康复训练课程也应该开展并持续下去,以防止关节变性挛缩和肌肉的废用性萎缩等功能减退症。因为中风的后 遗症并不是一成不变的,而是在继续发展。

  (3)影响肢体功能康复训练正常进行的生理和心理因素

  跌倒:这时中风病人在肢体功能康复训练中遇见的常见问题,跌倒轻则造成病人的恐惧心理,影响病人康复训练的积极性;重则造成病人骨折、脑出血等严重问题。 而且跌倒会使病人已经产生的康复成果发生“倒退”。因此,防止跌倒是病人在康复训练时必须注意的问题。中风病人年龄较大,本来姿势反射就差,再加上偏瘫、 偏盲或深感觉受损等因素,掌握平衡的能力就更差,更加容易跌倒。家属应该为病人创造一个良好的康复环境,防止地面滑,因此,尽量在病人居住、康复的房间使 用地毯,而不是木质地板,即使病人跌倒,损伤会小些。在病人开始新的动作训练的时候,要在一边陪护,直到病人熟悉动作,能够很好地控制自己的身体为止。在 室外锻炼,要有家属或护理员陪护,尽量选择干燥、地面干净而不滑、人多的地方,尽量在晴好的天气进行训练,天气不佳则应该以室内训练为主。病人一旦跌倒, 都会产生不同程度的恐惧心理,家属要开导病人,鼓励病人克服恐惧心理,继续坚韧不拔地坚持下去。

  关节疼痛:这也是常常影响病人进行肢体功能康复训练的常见原因。病人中风后,常常很长时间不能运动,偏瘫侧的关节会有一定程度的退行性改变,所以,开始运 动的时候,会产生剧痛。很多病人因为害怕疼痛,往往拒绝运动。而关节的不活动,又会使退行性改变更加严重,这样就形成了恶性循环。所以,家属和护理员要把 这些知识告诉病人,争取得到病人的理解和支持,开始运动的时候,动作要轻柔、缓慢,在适应运动的基础上,慢慢加强动作的力度和幅度,经过一段时间的被动和 主动运动,关节的运动会更加顺利,疼痛感也会慢慢减轻。如果疼痛剧烈,可以在医生的指导下酌情使用一些止痛和活血化瘀的药物,传统的针灸按摩等治疗方法也 是有所裨益的。

  肌肉紧张:中风后,由于大脑和运动的传导通路受损,病人会产生偏瘫。这种偏瘫一般以肌肉的张力升高、肌腱反射亢进为特征,医学上称之为“上运动神经元瘫 痪”,或“硬瘫”。病人主观会有肌肉“拉紧”的感觉。这种情况下,可以求助于神经科医生,口服一些肌肉松弛剂,就能改善症状。

  担心运动过度:有的病人担心“运动过度”会引起中风复发,就不敢进行肢体功能康复训练。其实,准确、科学的康复训练课程不但能改善病人的肢体功能状态,提 高病人的自理生活能力,而且能增强病人的自信心,改善病人的抑郁或焦虑的神经状态,使病人的生活有了一定的意义和目标。另外,康复训练本身也是一种体能训 练,对改善高血压、糖尿病,改善心脏的功能状态,减少动脉粥样硬化的形成,减轻体重等中风的病理、生理基础,也是大有裨益的,从这个意义上说,也预防了中 风复发。因此,中风后的康复训练是值得大力提倡的。

  锻炼上的心理障碍:一般病人可能对肢体功能康复训练的期望值很高,希望经过一段时间的肢体功能康复训练,病人能够“像正常人一样”。但是,经过一定的积极 肢体功能康复训练,病人可能会发现,进步根本不显著,或者根本达不到预期的目标,或者肢体功能康复训练到了一定的程度,肢体功能就停止恢复了,病人会产生 消极情绪,甚至怀疑康复训练的有效性而拒绝进一步锻炼。心理的问题也可以成为病人进一步康复的“障碍”。在这里,病人和家属对这个问题都要有正确认识:首 先,中风后遗症是目前的疑难杂症,现代医学根本没有能力完全解决偏瘫、偏盲等问题。中风后的肢体功能康复训练,只是“亡羊补牢”的办法,是利用病人健侧和 患侧的残余功能,试图通过锻炼和有目的的训练,最大可能的实现生活自理和动作的协调。但是,病人能够恢复到什么程度,是难以预知的,受病人的年龄、身体状 况和中风的部位、病灶大小以及康复训练的科学性等诸多因素的影响。但是,不训练、不运动,病人的状况不可能得到任何改观,甚至会进一步恶化。而进行训练、 运动,则多少会使病人的肢体功能状况得到不同程度的恢复。总之,动比不动好。其次,肢体功能康复训练是个长期的、连续的过程,不可能一蹴而就,没有任何轻 松的捷径,只有扎扎实实的进行训练才会有好的效果。任何心血来潮的训练都是不可取的。再次,中风康复的效果,在某些情况下还可能反复、倒退,家属要耐心的 劝说、开导病人,坚持锻炼,不要因为暂时的倒退而失去信心。

  4.中风病人肢体被动运动康复法

  (1)针对病人患侧的肢体各个关节的运动功能,进行被动运动,防止关节固定和挛缩,鼓励病人主观用力,配合运动或阻止运动;以加强肌肉收缩力。应该特别重视与站立相关的下肢大关节以及手指和手腕关节的运动。

  (2)看护者应该被动牵伸机体肌肉,以使以后进行的主动收缩训练更为有力。如将偏瘫上肢缓缓被动上举,做绕肩运动;或牵引屈曲下肢的髋关节,以利于训练伸肌运动;被动屈曲手指、足趾关节,以训练屈肌,利于屈曲运动。

  (3)做头颈旋向两侧、向前屈和后仰的运动,活动肩关节周围肌肉,以利于辅助和代偿上、下肢运动。

  (4)经常触摸、按摩患侧肢体肌肉,或对肌肉表面皮肤进行冷热刺激(冷敷或热敷),加强患肢的血液循环;或嘱病人听口令运动,以增强肌肉的运动和感受能力。

  (5)此外,理疗、超声波治疗、针灸、推拿及促进神经代谢的药物治疗,活血化瘀、通经活络的中草药治疗等均可同时采用,以使中风的康复训练更快取得成效。

  康复锻炼的方法必须遵循“循序渐进”的原则。康复训练的原则就是要抑制、最终尽可能纠正中风后遗症所导致的异常的病理性肢体运动模式和异常体位,逐步训练以建立及发展正常的运动模式;抑制肌肉、关节的变性和萎缩,逐步加强精密、技巧性的日常生活自理的训练。

  5.中风病人的语言康复训练法

  语言康复训练要遵循“循序渐进”的原则,要耐心地、逐步的进行。

  (1) 运动性失语:主要进行口语表达能力的康复训练,先要进行舌肌、面肌、软腭和声带运动的训练,以使语言肌肉的功能得以恢复。一开始,可以如婴儿牙牙学语一 般,使用识字卡片,或教唱简单的儿歌,逐步提高难度。发音训练也是从最简单的音节开始,逐步发展到结合日常生活的简单话语,使病人能与人交谈。

  (2)感觉性失语:病人有听、理解障碍,其康复办法是先让病人多听,如病人喜欢的歌曲、相声、熟悉的声音、故事或广播电视节目,然后教病人看训练者发音时的口唇动作与声音的联系,并配以物或图,以达到理解目的。一般说来,感觉失语恢复比运动性失语要快些。

  (3)失读:即对文字理解力的康复训练,让病人看熟悉和喜爱的故事书、报纸或画,渐渐训练,认识每个字,最后进行指字朗读的训练。选用读物要简单,符合病人的兴趣爱好。

  (4)书写的康复训练:应从写病人的姓名和简单的文字开始,渐至抄写词句,直至写短文。如果右手功能障碍,可以鼓励使用左手写字。鼓励病人抄写自己喜欢的小说或诗词。

  (5)充分利用残存的语言功能进行上述训练,这样能够大大加速康复的过程。如有的中风病人患运动性失语,但还能唱歌,则应鼓励其唱歌。有的失读症病人不能认字,但是能够做数学题目,就要鼓励病人做数学题。

  (6) 无论什么类型的失语,都要从简单到复杂,都要“投其所好”选择病人感兴趣的题材进行,对病人取得的成绩,要充分鼓励,对病人出现的烦躁情绪要安慰、鼓励。 一般经2~6个月的努力训练,中风病人的失语症状可获不同程度的恢复,情绪有所好转后仍应坚持康复训练。有的病人甚至经过若干年时间,语言功能才完全恢 复。语言康复训练可以在家中,由病人熟悉和亲近的家属帮助进行,这样容易得到病人的配合,减少病人的恐惧、抵触的心理,且可以结合日常生活训练的同时进 行,比在医院内进行更为有效。因中风病人的爱好和文化程度、背景知识不同,故语言康复训练应该是一对一地进行个性化训练,这样得到的效果更佳。

  6.日常生活自理能力的训练

  中风病人,很多出现偏瘫后,不同程度地丧失了生活自理的能力,这会给家属和自己带来很大的麻烦,会继发很多的心理问题,因此,在中风康复的内容里,非常强调日常生活自理能力的训练。

  (1)穿衣服的训练

  ●一开始要选择宽松、易穿的衣服;衣服确保重量合适,衣服的面料不能太滑。

  ● 病人站立姿势,家属或护理员在病人偏瘫侧,扶助病人。病人尽量抬起上肢或通过健侧帮助,抬高患侧上肢,将患侧上肢固定在衣橱上,保持伸直的姿势,然后训练 健侧帮助偏瘫侧套入衣袖,最后再套入健侧的衣袖。病人如果无法站立,也可以在轮椅上面,将上肢伸直、固定,依上法进行训练。病人要学会通过调节身体的角度 来调节患侧上肢的位置,以配合健侧上肢套入衣袖。

  ●在这个过程中,家属或护理员要始终帮助病人保持身体的平衡。可以用脚抵住病人偏瘫侧的脚,病人要自己训练能够掌握身体的平衡。

  ***动作目标:在经过一段时间训练,病人能够维持平衡的前提下,自行伸直偏瘫的上肢,套入衣袖,完成穿衣的动作。

  ***动作关键:抬高上肢,调整患侧上肢的角度以维持身体的平衡。

  (2)脱衣服的训练

  ●开始训练时,衣料选择如前。

  ●病人取坐姿,家属或护理员位于病人的偏瘫侧,帮助病人维持平衡。

  ●病人偏瘫侧上肢应放在两膝之间,以防痉挛;用健侧手把衣领拉出头部;用双膝夹住袖子把健侧袖子退出;用健侧手退出偏瘫侧袖子。

  ***动作目标:病人维持坐姿平衡,顺利将衣袖脱出。

  ***动作关键:练习肩部协调动作。

  (3)穿内衣的训练

  ●病人取坐位,家属或护理员位于病人患侧背后,帮助病人维持身体平衡。

  ●将内衣放在健侧大腿上,健侧手把患侧手伸进袖子拉好,然后把健侧手伸进合适袖口。

  ●使用健侧手套头。

  ***动作关键:当把内衣套头时,身体会有轻微动摇,开始,家属或护理员要帮助病人保持平衡。

  ***动作目标:病人要自己学会保持平衡,特别是套头的时候。

  (4)穿衬衫的训练

  ●病人取坐位,家属或护理员位于病人患侧背后,帮助病人维持身体平衡。

  ●把衬衫放在偏瘫侧膝盖上;偏瘫侧上肢自然放在两腿之间。

  ●衬衫偏瘫侧袖子放在两腿之间;健侧手帮助拉患侧手衬衫袖子;健侧手把衬衫袖子拉上。

  ●训练健侧手一只手扣纽扣。

  ***动作关键:偏瘫手和衬衫袖子要放在两腿之间。病人要学习保持平衡。

  (5)穿裤子的训练

  ● 第一步,准备动作:家属跪在病人的偏瘫侧,一手扶住病人的肩部,帮助病人维持身体平衡,另外一手放在病人的患侧膝关节上。家属或护理员与病人一起,缓慢移 动患侧的下肢,使其搁在健侧下肢上面,呈“二郎腿”姿势。动作关键:身体的重心应该通过偏瘫的下肢。目标:病人应该学会在做这个动作时维持身体平衡并且自 行将患侧下肢放在健侧下肢上面。这是进行穿裤子或穿鞋袜的准备动作。

  ●第二步,套裤腿:裤子亦要选择宽松轻薄,但是不可太滑的面料。在上述动作完成后,可以使用健侧的手将裤腿套入患侧下肢,然后将患侧下肢移到原处,穿上健侧裤腿。这个过程要维持身体的平衡,防止跌倒。

  ● 第三步,系纽扣:病人缓慢站起,用健侧手提住裤腰,然后缓慢移到方桌边,将偏瘫侧的腰部倚靠在桌沿,防止裤子下滑,然后松开健侧手,系上纽扣。在穿患侧裤 腿时要训练用于协调,控制重心通过偏瘫腿。在穿健侧腿时控制好偏瘫侧膝关节位置,防止滑脱和失去平衡。穿裤子的每个动作都要病人学会保持平衡。

  (6)穿袜子和鞋的训练

  ●准备动作如同穿裤子训练的第一步。

  ●穿袜用健侧示指、拇指将袜子撑开套在患侧足上,往上拉。

  ●穿鞋先把鞋子套入脚趾,患侧手抵住患侧膝盖加压;健侧手拉鞋帮。

  ***动作关键:训练健侧手的灵活性,在穿鞋时,患侧手向下压患侧的膝盖,这也是个有技巧性的动作。另外,在整个动作过程中,要学会维持身体的平衡。

  (7)站姿盥洗的动作训练

  ●病人站立在盥洗池前,家属或护理员站在病人的偏瘫侧,用手扶住病人的患侧臀部,用足抵住病人的偏瘫足,以帮助病人保持平衡。

  ●病人要使重心通过偏瘫侧下肢。

  ●病人可以通过转移足的重心以移动身体。

  ●如果清洗过程中重心丧失,可引起病人停止清洗维持平衡。一开始,病人可以借助墙壁等维持平衡,渐渐学会独立掌握平衡。

  ***动作关键:病人要学会通过转移重心来移动身体。盥洗室地面不要太滑。

  7.中风的其他护理要点

  (1)防止烫伤:中风病人因为感觉减退,或肢体无力(遇到烫的东西无力避开),会造成烫伤。为此,尽量不要使用烫婆子、热水袋等物品,慎重使用电热器具。

  (2)防止跌倒:康复期病人跌跤会造成运动能力下降,还会使病人因怕跌跤而不愿多动,对病人造成不良影响。

  (3)保持大小便的通畅:尽量给病人多食新鲜的蔬菜、水果等纤维素含量高的饮食,如果便秘,可以使用轻泻药。如果病人行走困难,训练病人在床上或轮椅上大小便;可以使用成人纸尿裤。前列腺肥大的病人,要考虑留置导尿管。

  8、中风的睡姿要点

  (1)床铺必须尽量保持平整。

  (2)头位要固定。

  (3)躯干略微后仰,背后和头部放一枕头固定,以给背部一定的支撑。

  (4)偏瘫侧肩关节向前平伸内旋,这时防止关节挛缩的功能位。

  (5)偏瘫侧上肢与躯干呈90°角,可在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上。

  (6)偏瘫侧下肢膝关节略微弯曲,臀部伸直。

  (7)健侧上肢放在身上或枕头上,避免压住偏瘫侧。

  (8)健侧下肢保持踏步姿势放在枕头上;膝关节和距小腿(踝)关节略为屈曲,以给偏瘫侧足够的活动余地。

  9.中风病人在床上的坐姿

  (1)床铺尽量平整,病人下背部放枕头,以支撑病人的腰部。

  (2)头部不要固定,应使病人能够自由活动。

  (3)躯干尽量伸直。

  (4)臀部90°屈曲,重量均匀分布于臀部两侧。

  (5)开始可以在床上放置一张小桌,上置一枕头,让偏瘫侧上肢放在枕头上,以利于病人自己用健侧手活动患侧上肢。

  10.中风病人在轮椅上的坐姿

  (1)下背部放置一个枕头以支撑病人腰部。

  (2)病人双手前伸,肘放在桌上,桌上放枕头,让偏瘫侧上肢放在枕头上,利于病人自己用健侧手活动患侧上肢。

  (3)双足平放在地上,或平凳上。

  (4)轮椅要能够固定,利于病人自己开展锻炼。

  (5)协助中风病人从坐位移动到床铺或轮椅。

  要点一:

  ● 帮助病人从轮椅上站起:①家属或护理员站在病人面前;②家属或护理员用躯干和上肢支撑病人,从肩部把病人扶起;③病人偏瘫侧膝关节抵在家属或护理员双膝之 间;④把病人重心移到自己脚上;⑤通过病人肩部牵引病人上身下降;⑥家属或护理员把手放在病人臀部帮助病人重心转移,而病人偏瘫侧下肢位置由家属或护理员 双膝控制。通过病人重心转移训练病人的移动。

  ●将病人从立位移到床铺或轮椅上:①开始训练的时候,可以在病人面前放置一张椅子,以便病人站 起时有所倚靠;②使病人脚跟着地,这点甚为重要,病人双足必须在双膝正下方,能够支撑身体重量;③病人双手相握抵在前方椅子上;④病人前倾使重心前移,使 头位于足前方;⑤移到床铺或轮椅上;⑥家属在另一侧,弯曲病人,用双手扶住病人臀部,双肘支撑病人,用一脚支撑病人,防止病人在移动中滑倒。

  要点二:

  ●第一步:①病人不要支撑于椅子上。②确保地板不滑。③病人双手相握向前。④病人重心前倾。⑤病人重心转移,撑起身体。⑥转向椅子。⑦开始训练时,家属通过肩关节引导病人,帮助病人保持平衡。

  ●第二步:训练病人自行移动:①病人前倾使重心前移,伸出双手。②抬起身体,可能的话,起立。③绕偏瘫侧转移身体。